書狀品質參考(五)

• 本案並無積極證據證明被害人之死亡與系爭車禍間具有相當因果關係：

1. 按刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上需有相當因果關係始得成立，所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（最高法院76年台上字第192號判例、101年度台上字第5210號判決可資參照）。
2. 查本案被害人之死亡原因，固經相驗報告記載係因被害人之OOOOO外傷造成肺栓塞所致(大致意旨)，惟該項記載，似僅能初步證明與系爭車禍間具備條件因果關係，至於是否具備相當因果關係，證據並未達至毫無合理懷疑之有罪確信程度。

• 相關醫學文章顯示，肺栓塞之原因係因血液循環不良所致，並非車禍傷口造成，故傷者在休養期間未能適度活動下肢或腳趾，恐是真正導致肺栓塞之原因：

1. 台北慈濟醫院心臟外科醫師徐展陽受訪時表示：「人體下肢的深層靜脈系統負責將血液輸回軀幹、心臟，屬於一套低壓、低速的迴流系統。…腿部深層靜脈的血液流動主要靠的是肌肉收縮，泵送血液依序順著腿部靜脈至下腔靜脈、右心房、右心室而來到肺動脈。要命的是，腿部靜脈產生的血栓一旦經由循環系統進入肺動脈，造成肺動脈血流受阻，就會造成肺部氧氣交換失效，若血栓完全阻塞，更會造成急性右心衰竭，心因性休克導致生命危險。根據美國統計指出，深層靜脈血栓的發病率大約0.5到1.6%，但在手術後必須短期或長期臥床者，深層靜脈血栓發病率則升高2到3%，其中大約5成都是因為臥床、外傷、重大手術或者三個月內曾住院者。徐展陽表示，臨床上若遇到經歷車禍或重大手術的患者，或是待產孕婦…，從原本健步如飛，突然變成必須臥床平躺的狀態，就要留意腿部深層靜脈血栓的風險，否則這些黏附在肺動脈的血栓沒有及時處理，甚至會慢慢跟血管內壁合而為一，造成管壁增厚、肺壓升高，最終演變成不可逆的慢性肺高壓、右心衰竭，目前仍無有效療法，最終只能心肺移植。」(被證00)。
2. 其次，國軍高雄總醫院左營分院心臟血管外科主任蔡承根醫師受訪時表示(大略意旨)：心臟是推動生命運轉的引擎，經由動脈將血液送往全身，維持各器官的運行，爾後血液會經由靜脈流回心臟。由於下肢距離心臟較遠，且受到重力影響，回流相對困難。我們的下肢靜脈可分為淺層靜脈與深層靜脈，淺層靜脈位在皮下肉眼可見的位置，深層靜脈則是包覆在肌肉裡面，兩者由交通支連接。當淺層靜脈與深層靜脈出狀況時，會產生不太一樣的症狀。淺層靜脈栓塞的發生，大多是因為血液循環不良，例如久坐、久站、創傷、使用靜脈留置針頭等。深層靜脈的管徑較粗，若出現栓塞，便會造成較嚴重的問題，蔡承根醫師舉例，「深層靜脈栓塞就像高速公路上出了場大車禍，整條血管無法運行，影響層面較廣，併發症也比較嚴重。」(被證00)。
3. 又，深度靜脈血栓（深度靜脈栓塞、Deep Venous Thrombosis）由於長時間搭乘飛機的民眾也會發作，此時又稱經濟艙症候群或旅行症候群。一旦發作，靜脈血管內出現的血栓將會由大腿逐漸擴展至肺部，引起呼吸困難、胸痛，嚴重時會陷入虛脫，甚至猝死。日本桑名市綜合醫療中心副院長山田典一更指出，比起長途飛行的民眾，住院中發生靜脈栓塞的民眾壓倒性地多。根據調查，接受大手術的患者約1萬人中就有7.75人產生此症狀，是搭乘飛機所引發該症患者數量的160倍。此外，日本近年因地震、颱風等因素在避難所或在車中無法動彈的民眾，罹患該症的案例也不少，山田典一認為已經比搭飛機患病的人多。山田典一解釋，比起上半身，下半身因承受重力，容易讓靜脈血液遲滯。平時走路時，透過小腿肌肉反覆收縮、放鬆，能作為「肌肉幫浦」將靜脈血液送回。然而，若長時間一直未啟動肌肉幫浦，靜脈血液就容易形成血塊。在這樣的情況下，當下肢突然活動、肌肉收縮，血塊就可能乘著血流抵達肺部堵塞血管。若血栓過大，甚至有心臟停止、死亡的風險。除了坐飛機外，長途坐火車、巴士，久坐看電視、打牌，若突然起身，也可能會出現上述症狀。山田典一指出，由於在沒有症狀的狀況下，很難注意到下肢產生血栓了，要在肺動脈塞住前預防非常困難，因此在雙腿長時間不動的狀態下預防血栓形成非常重要。最好的方法便是起身走動。在家中久坐、辦公的民眾，應頻繁地起身步行，預防血栓。若是住院接受手術或長期臥床的民眾，臺北市立聯合醫院心臟血管科的衛教資料中也指出，除了接受下肢按摩的物理治療外，也鼓勵患者經常活動腳趾。(被證00)。

• 實務上為數甚多之終審判決亦認為車禍與肺栓塞間並無相當因果關係：

1. 臺灣高等法院高雄分院106年度交上訴字第121號刑事判決略以：「觀諸高雄榮民總醫院105年4月20日函覆顯示：依目前多篇國外研究報告顯示，外傷後肺栓塞的發生率由0.1%至6.2%，但此機率包含了輕微無症狀的肺栓塞到嚴重且致命的肺栓塞；而發生肺栓塞的危險因子包括年老者、長骨或下肢骨折、頭部損傷、骨盆損傷、脊髓損傷、臥床時間過長及多重外傷者，此外若患者本身有高血壓、糖尿病、心血管疾病或有下肢靜脈栓塞病史，均會增加肺栓塞的發生率等語，此有該醫院105年4月20日高總管字第1053401336號函附卷可稽（原審法院審交訴卷第28頁及反面），復依高雄榮民總醫院106年7月19日函覆顯示：依據2005年醫學文獻，以6860個股骨骨折且接受手術的患者為研究對向，平均年齡為82歲，且多數患者本身有內科疾病，包括高血壓、心臟病、心律不整及糖尿病，追蹤骨折後1個月內肺栓塞發生率為0.11％，3個月內為0.25％，而其中因肺栓塞而死亡的比例為0.04％。而關於死亡率，在此6860個患者中，在手術該日發生死亡率為0.5％，在手術後1個月內死亡率為5％，到術後6個月整體的死亡率為14.7％，多數死因為心肺問題，造成死亡的危險因子包括年齡大於80歲、男性、心臟疾病、長期內科及需藥物控制等語，此有該醫院106年7月19日高總管字第1063402546號函暨所附醫學文獻在卷可稽（原審法院交訴卷第135至140頁）。依此平均年齡為82歲，且多數本身有內科疾病，包括高血壓、心臟病、心律不整及糖尿病等，發生股骨骨折並接受手術治療之患者以觀，於1個月內發生肺栓塞之機率僅為0.11％，3個月內僅為0.25％，其中因肺栓塞而死亡比例更係只有0.04％，在手術當日發生死亡率亦僅有0.5％。足認即使與被害人同樣具有高齡、高血壓及糖尿病史之相同條件病患，發生股骨骨折並接受手術治療，併發肺栓塞進而死亡之機率不到1％，股骨骨折非必然會發生肺栓塞之結果，且縱使發生肺栓塞，亦不必然導致死亡結果。申言之，在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，應不致產生死亡之結果，則本件車禍造成被害人左股骨骨折，與嗣後被害人「疑肺栓塞，併發致死性心律不整而導致心因性休克死亡」之死亡結果並不相當，死亡結果僅為偶然之事實而已，是被告過失行為與被害人死亡結果間並無相當因果關係。」(被證00)。
2. 臺灣高等法院臺中分院108年度交上易字第968號刑事判決略以：「……。三、骨科細部專業意見如下：不同部位的骨折，肺栓塞的機率並不相同。一般而言，下肢骨折後發生的深部靜脈栓塞至肺循環的機率約是0.4%-4.2%。好發於住院後5-7天，肺栓塞的危險因子：年紀大、股骨或下肢骨折、頭部外傷骨盆骨折及脊髓受傷、長時間不活動。」有中華民國醫師公會全國聯合會108年1月15日全醫聯字第1080000073號函在卷為憑（原審卷第173頁），上開函業已明確說明本件發生大範圍栓塞機率低且危險因子為年紀大、股骨或下肢骨折、頭部外傷骨盆骨折及脊髓受傷、長時間不活動，換言之車禍受傷後造成血栓機率低，且危險因子並非僅骨折一項。3.法醫研究所上開「被害人下肢及骨盆的肌肉挫傷及骨折」→「不動或活動力降低」→「血栓」→「即使遵守醫囑也無法完全避免死亡之可能性」之說法，亦未能藉由解剖獲致之具體證據支持此一推論，復未就被害人病理上能否排除其他形成血栓之因素加以說明；至「血栓」此一說法，亦未見法醫研究所說明醫學上研判之依據。再依洪志昌醫師於原審證稱：一般只要傷口沒有問題，然後可以開始從事復健的運動的話，就可以讓他回家。…（辯護人問：所以其實這部分你應該蠻有經驗的，那我想再請教一下，這種大腿骨折的患者你們在治療或者是在評估他該不該出院的時候，會不會去考慮到他將來會不會引發敗血性栓塞的機率？）因為那個機率太低了，在臺灣來講他的機率至少小於百分之1，不可能每個病人都去考慮這種狀況，所以只要在病人在住院期間或者是大概7到10天，他只要沒有發燒、沒有其他特別的狀況，傷口也OK的話，就會讓病人返院，然後再回門診追蹤。（辯護人問：所以你的意思是說，因為你的經驗也很豐富，你當時在判斷時是認為其實張先生不會有這樣子的風險？）嗯，正常狀況下。…（辯護人問：『提示107交易字第82號卷第51頁法醫研究所回函』這個是法務部法醫研究所針對死者張勝凱的一些回覆，二(一)部分有提到死者是因為車禍外傷及手術治療後發生凝血功能生理機能異常，最後因持續在家修養期間才導致大塊血栓性肺栓塞，他說最後因持續在家修養期間才導致這樣的結果，依你的觀點，他的意思是在說術後患者自己在家修養的時候沒有照顧好，才會發生這個遺憾嗎？）應該是說他的活動比較慢開始，因為我記憶中這個病人他應該是比較怕痛，就是他自己的復健活動比較慢，一般活動的越慢，他血栓新陳的機率會越高。…（辯護人問：就你的判斷他有在做復健嗎？）應該還沒有去做。（辯護人問：那個時候你們想要請他做的復健包含哪些？）就最主要是腳部的運動，就是腳部抬腳、伸展那一些，因為其實你只要有多運動，血循比較好一點，他血栓的機會就會降低。…（辯護人問：像這樣子的患者，他術後如果說他的作息比較不正常，比如說都日夜顛倒或者是說他睡的少，這個部分會影響到他的復原狀況嗎？）應該是說如果他都是坐著不活動的話，可能會影響。（辯護人問：像患者他們這種血栓或者是說他回診中你有看到他腳部是比較腫脹的，這種狀況之下你會開藥給他嗎？）通常我們會加一個幫助循環的藥，但是最好的方式還是病人自己的活動。…（檢察官問：血栓的部分會引發的一個導致肺栓塞，主要的原因是否如法醫研究所講的就是在下肢或是骨盆有手術以後比較可能導致靜脈的栓塞，之後可能再導致肺栓塞，是這樣的情形嗎？）對。（檢察官問：如果一般正常的人，就是說我們沒有術後，沒有手術，就是正常的情形、正常的人，沒有手術、沒有任何外傷的結果，會導致靜脈栓塞，甚至肺栓塞的結果嗎？）會，他只要本身有靜脈栓塞的問題的病人，就算他沒有經過手術或者是受傷，他還是會有那個機會。（檢察官問：會導致靜脈栓塞的原因？）體質，然後還有活動上或者是長時間的坐或站立都會。（檢察官問：你的意思是說因為你長時間的坐或站，導致你身體循環的血液循環不良，積在下層才導致血液凝結，才可能導致栓塞，是這樣的情形？）對。（檢察官問:如果一般人有常常在走動，他血液循環良好的時候，基本上這應該不會導致靜脈栓塞或肺栓塞的情形？）如果他體質不是那種容易栓塞的人，應該是還好。…。（辯護人問：有血栓的人裡面，這個血栓會剛好在心臟的機率又大概是多少？）這個很難講，但是他是低於1％，就是他會去，像這種堵到大血管，比如說肺栓塞或者是心臟血管栓塞，他機率幾乎都小於1。」等語（見原審卷第267頁至第272頁）。則被害人出院後的體質、是否有活動、生活作息是否正常？以及是否按時吃藥均關係到是否會造成本件死亡結果的重要條件。本件依洪志昌醫師之判斷，已准許被害人出院，且血栓的機率10％到20％的機會顯與上開最高法院108年度台上字第127號刑事判決意旨所示之「相當性」的判斷，雖不要求行為之於結果的發生必達「必然如此」或「毫無例外」的程度，惟至少具備「通常皆如此」或「高度可能」之或然率有間，本件既已於治療後出院，且洪志昌醫師亦證稱：被害人無風險，則車禍與血栓之相當性因果關係顯無法確切判斷。綜上所述，本件尚無充足之證據證明被害人之死亡結果，係因被告過失傷害被害人後所導致，且具有相當因果關係，自無從逕為被告不利之認定。被害人於上述車禍後死亡，固屬不幸，本院亦能深刻體會痛失至親所受內心不捨之心境，然基於證據裁判之原則，本院仍應依相關事證，就被告過失行為與被害人死亡結果間有無相當因果關係加以判斷，然綜合上開說明，尚難遽認被害人死亡之結果必是被告過失行為所致，且具有相當因果關係，自不能對被告逕以過失致死之罪則相繩。」(被證00)。
3. 臺灣高等法院高雄分院108年度交上更一字第3號刑事判決略以：「…可見在高雄榮民總醫院依醫療常規所為之治療過程中，並未認為被害人因下肢車禍骨折，必將導致形成血栓及大量血栓性肺栓塞而死亡之結果，而認為僅需休息及復健，堪認一般人在受到被害人之傷勢情況下，並非必然導致血栓形成及被害人死亡結果，從而依法醫研究所之上開說明，至多僅能認為被告之過失行為，與被害人死亡之結果間具有「條件關係」，亦未達於使一般人確信本案之車禍乃被害人死亡結果具有相當條件之程度，要難遽認被告之過失行為與被害人死亡之結果間具有相當因果關係。(六)此外，經本院依職權向衛生福利部中央健康保險署函查醫療實務上因骨折開刀發生血栓致死之機率、比例等情，亦據覆稱：並無旨揭醫學致死之機率資料（見本院更一卷第30頁），亦無從為被告不利之認定。」(被證00)。
4. 綜上所述，本案相驗報告雖認被害人之死亡結果與系爭車禍有關，然參考實務上諸多實務判決可知，該項因果關係之判斷，似僅說明該二者間具備條件因果關係，至於是否具備相當因果關係，恐未具備積極之證明力。又，依照常情而言，若車禍通常均將容易造生肺栓塞情形而具備相當因果關係，則勢必為普羅大眾所週知(例如傷口護理不佳可能造成細菌感染)而成為常識，然事實並非如此，或亦可從旁佐證此部分因果關係之相當性基礎確屬薄弱。

• 被告於車禍發生後，持續不斷與被害人本人聯繫，關心其健康回復及車損理賠情形，被害人之表現甚為正常，其死亡與系爭車禍是否確實具備相當因果關係，不無疑問：

1. 查系爭車禍發生於民國(下同)000年00月00日，車禍發生後，被害人雖表示不需要救護車，但被告仍主動撥打119請求救護車將被害人載往醫院。被害人就醫後，雙腳分別縫合0000。醫療結束後，被害人表示其000遺落在事故現場，被告因此開車搭載其前往車禍現場取回000。
2. 000年00月00日，被害人致電被告，詢問保險理賠事宜，雙方因此加入LINE好友，互相聯繫(被證00)。當時被害人身體並無大礙(被害人只在00月00日提過頭會暈，00月00日說比較沒那麼嚴重了、假如有問題會再請家人帶其就醫云云，見被證00)，所以雙方連絡之內容幾乎都是聚焦在機車理賠事宜。
3. 由該對話內容可知，本案被害人之受傷情形，與上開數則判決之被害人受傷情形相比，實甚輕微，乃竟發生死亡結果，實在令人錯愕萬分。
4. 然該死亡結果，究竟與系爭車禍間是否具備相當因果關係，雖甚不忍，仍不得不予釐清，否則非但將使被告蒙受不白之冤，抑且有害司法之明，更將使被告終生良心不安。
5. 被告自從車禍發生後，均非常具有誠意在關心被害人之受傷情形並努力協調保險公司進行理賠，在驚愕得知被害人過世後，亦極盡全力希望能滿足被害人家屬的要求，此由其關於本案事故之後續接觸過程筆記，即可得知(被證00)。

…(下略)